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。除药品回扣无法杜绝外,最大的弊端在于医生积极性问题难以调动,推诿病人现象凸显;尽管药品费用降低,但医疗总费用却可能不降反升。中国社会科学院经济研究所朱恒鹏等学者更称这样的模式为“回归计划经济”。财政部也对此模式持保留意见。一财政部官员曾表示:“从20世纪90年代开始至今,我国一直致力于推进服务方和筹资方分离的医疗卫生体制模式,医改也是按照服务提供与筹资相对分离、相互制约的既定路径向前推进,致力于建立起供方、需方和第三方之间的相互制约相互监督机制。”该官员尤其强调,“医改意见中也只强调政府保障公立医院资本性支出需求,而没有提出全额保障人员经费等经常性支出需求。”据了解,关于县级医院改革,曾有相关部门希望复制“零差价”“收支两条线”模式,因财政部认为,单纯补供方效率较低,最终方案仍在讨论之中。补供方还是补需方?除前述子长模式,其它“零加成”模式还包括芜湖模式、浙江模式等。根据芜湖市官方资料,从2011年10月1日零点起,芜湖市及市辖4县16所公立医院的药品实行“零加成”销售,“成为目前全国惟一在公立医院全面实行药品‘零加成’销售的城市”。但芜湖模式并未真正打破以药补医。在医院和药品供应商之间,芜湖还设有芜湖市药品医用耗材管理中心。“零加成”只是取消了医院原来的固定比例药品加成,但医院仍会从流通环节中获得一定补偿。这一模式的首发者是上海市闵行区,其将此前对医疗机构的暗补,即商业贿赂,变成了政府允许的明补,但通过药品收入补偿医疗机构的方式并未改变。而在浙江省自2011年底开始的六县“零加成”试点中,在实行药品“零差率”销售,严控药品金额占业务总收入比重的同时,还在医疗机构内增加了药事服务费,并适当调整了手术费、治疗费、护理费、诊查费和床位费。北京刚刚开始在友谊医院、儿童医院等五家三甲医院取消15%药品加成的试点中,为了补偿医院和医生的收入,也适当提高了诊疗费。不过,值得注意的是,浙江六县改革,还兼顾了支付方式改革与“补需方”。根据浙江省卫生厅官方网站上的介绍,除了对药品实行“零差价”、提高手术诊疗费用外,还同时改革了医疗保险结算和支付制度,建立医疗保险机构与医疗机构“超支分担、结余奖励”的制约与激励机制,制约过度用药。另外,与陕西子长的财政全额拨款不一样,浙江试点中,财政投入首要强调了“加大医保资金的财政保障力度”。全国政协委员、北京大学医学院公共卫生学院院长吴明在接受采访时表示,公立医院改革的重点之一是取消以药补医,而实现目标的关键是推进支付方式改革和落实财政投入。本次“两会”期间,陈竺也表示,公立医院的收入来自几个方面:公共财政投入、社会对诊疗活动的补偿(主要通过医疗保障制度,如新农合、城镇职工医保、城镇居民基本医保等)、个人支付一部分。此外就是以药补医。“改变以药补医,意味着要增加公共财政投入。实际上,这几年公共财政投入是在增加。”陈竺表示,“另外,近期工作重点实施方案提出,在今后三年内实现城乡居民基本医保覆盖率达到90%以上,意味着对公立医院的补偿会明显增加。”也就是说,无论财政是直接投向供方,还是直接投向需方,都被视作对医疗的公共财政投入。而在2012年初的全国卫生工作会议上,除了强调通过调整技术和劳务价格进行补偿,陈竺还特别指出,“最近大家也在议论,以财补医还是以保补医?实际上这两者并不矛盾。但是,充分发挥医保的补偿作用,把它和支付制度的改革结合在一起,应该是改革以药补医的主要渠道。”“再行政化”还是“去行政化”对于“取消药品加成”,大多数“两会”代表委员关心的是,财政补偿能否到位。“公立医院改革不改不行,但现在这种改法存在很多问题。”全国政协委员,吉林大学医学部学位委员会主任、博士生导师迟宝荣在政协医卫组讨论时表示,“如果没有补没有养,医院怎么发展,科研怎么发展?”而在公立医院改革问题上,“两会”代表委员也频频发出相反的声音。一种声音认为,改革的关键是增加政府财政投入,以强化医疗机构的公益性。全国人大代表钟南山在接受财新记者采访时表示,“基本医疗的公益性,要从县级医院开始。除了奖金,政府要把县级医院的人员工资负担起来,而不是让医生自己去创收。”全国政协常委蔡威也认为,“落实公立医院公益性的突出难点是国家投入不足,普遍存在公益性淡化,追利趋势明显。加上不符合实际地夸大宣传当前公立医院的服务,老百姓普遍对公立医院的期望值过高。”在他看来,解决方案是政府加强对公立医院的投入,保证其按公益性要求正常运转。他指出,“国外公立医院工作人员的人头费和平时医院的运营经费60%以上是政府预算内的,医护人员按岗位拿年薪,较多国家的公立医院的工作人员参与管理,充分调动医护人员参加医改的积极性,建议公立医院药物和医用耗材只能有医保目录内的,医院建设标准是基本配置。”与此截然相反的是,全国政协委员、陕西协同生殖医学研究所所长董协良指出,当务之急,应是不折不扣地去执行“去行政化”。董协良表示,与公立医院改革相关的政府改革很多,但很多专家、媒体和地方主管,都把焦点放在“政府财政补偿”上,“说白了,就是向财政要钱,却不关心政府与公立医院的财务关系如何界定,应该建立怎样的游戏规则。这显然错置了改革焦点。”他说,“如果政府的执政理念、执政方式和施政制度不改变,政府砸钱的过程就会变成老百姓的纳税打水漂的过程。那么新医改就不可能成功。”此外,董协良的提案中还建议,赋予公立医院独立法人地位。他指出,据调查,虽然17个试点城市的改革文件里都提到落实公立医院独立法人,但从调研的情况看,绝大部分试点城市都不能落实,这些公立医院的董事会、理事会更多地属于咨询机构,并没有决策权。董协良表示,“尽管相当一部分公立医院的院长对于新医改政策中所提出的公立医院法人化抱有积极预期,但改革中真正的主动角色是政府部门。鉴于行政力量的强大,如果对“去行政化”的原则和方向不能明确,现实中公立医院法人化改革的种种努力,必将遭到各种行政力量的干扰甚至阻挠。在实践中,公立医院法人化改革的新努力,会在不同程度上遭到抵消;改革的新空间,会在很大程度上遭到压缩。”在他看来,落实管办分开原则的要害,在于推动公立医院“法人化”。另一不愿透露姓名的专家也认为,以药补医机制的形成是多种因素共同作用的结果,包括药品加成等价格管制措施,公立医院的垄断地位,缺乏有效的费用控制机制,以收入为基础的考核分配机制,以及管办不分、政事不分等。事实上,无论法人治理结构还是管办分开、政事分开,都早已被写入公立医院改革方案,但始终举步维艰。有专家表示,部门利益是其阻力之一。与很多专家呼吁彻底实现管办分开不同,在“两会”期间接受《健康报》记者采访时,陈竺强调,“应该是在大卫生系统下面来探索管办分开形式。”打破垄断就在中国“两会”召开前夕,国际知名杂志《柳叶刀》发表了一篇有关中国医改的文章。这篇题为《对中国庞大而复杂医改的早期评估》的文章,作者包括牛津大学公共卫生系教授Winnie Chi-Man Yip,哈佛大学公共卫生学院教授萧庆伦( William C Hsiao),以及复旦大学公共卫生学院教授陈文、胡善联等。文章肯定了中国医改的基本方向,尤其对中国在如此短的时间里成功接近全面医保称赞有加。但对于医疗服务供方,文章提出了颇多批评,认为当前医疗服务仍然受制于浪费、低效、服务质量低下,以及有资质的医疗人员稀缺且分配失调等问题,这使得医改资金和医保覆盖转向有效的医疗服务困难。文章认为,中国必须改革供方(即医疗机构)激励机制,改进公立医院的治理,并构建一个更强的监管体系,不过这些方面的改革都因为利益集团的反对,以及实施能力缺乏而进展缓慢。与其对医改进展的基本判断一致,卫生部副部长黄洁夫也在此次“两会”上表示,医改的难点在公立医院改革,目前尚未触碰核心。在3月6日的全国政协医疗卫生界别分组讨论会上,黄洁夫以全国政协委员身份亲自策划了一场意见会,主题是“公立医院改革”,意见将总结为紧急提案上交政府高层。黄洁夫认为,通过调整医疗服务价格、改革支付方式等行政手段,来压制药价虚高、解决过度医疗、医患关系等具体问题,是“按下葫芦浮起瓢”。他表示,中国还是经济欠发达国家,只可能保障支持有限的公立医院,应打破医疗垄断,给社会资本立体办医提供公平创业发展的环境,培育医疗卫生市场。在以药补医被破除后,让社会资本填补留下的医疗投入空白。与会的另一位政协委员、北京协和医院大内科主任沈悌则表示,“怕竞争,但必须向社会资本开放。”社会办医是“狼”,却能激活医疗市场竞争机制,加速人才流动,倒逼公立医院改革,平抑虚高的医疗费用。然而,与这些政协委员对社会资本办医寄予厚望不同,前述《柳叶刀》文章对其作谨慎表态。文章称,中国2011年开始鼓励私立医院进入市场,认为这样可能会创造一个竞争性市场,提高医疗机构的质量与效率。但国际经验表明,如果不能精心制定规则,那么医疗领域很难形成市场竞争。中国仍需要去建立一个强有力、透明的监管体系,以激发整个医疗体系通过利用市场机制改进质量和效率。本刊记者贺信对此文亦有贡献(新世纪) 厉以宁在接受记者采访。本报记者刘红杰摄 本报特派记者刘红杰杨凡3月12日发自北京 厉以宁,第七、八、九届全国人大常委,第十、十一届全国政协常委,中国最知名的经济学家之一。因论证倡导我国股份制改革,被称为“厉股份”。这次全国两会,他在改革、民生等方面发表了诸多观点,又被冠以“厉改革”、“厉民生”等称谓。 改革不能 “摸着石头过河”了 今年的《政府工作报告》中大约有70次提到改革,厉以宁认为,我国下一轮改革中,顶层设计非常重要。“现在的改革和20年前邓小平南巡讲话时的形势不一样了。当时,人们主要争论的问题是要不要改革,而今天讨论的是怎样把改革的工作继续做下去。” 厉以宁表示,今天,我们不能再靠“摸着石头过河”了,因为“水深了”已经摸不着“石头”了,我们需要的是自上而下的顶层设计。 无论农业承包制、乡镇企业改革或是股份制,还是中央和地方分税制度改革、财政与金融关系、金融改革走向、人民币国际化、汇率制度改革以及土地产权改革等,在厉以宁看来,都需要“由上至下”的通盘考量。 他坚持,“改革有风险,不改革有危机。宁要风险,不要危机。改革不能到此为止,否则前功尽弃。” 蔬菜大棚 也是小微企业 厉以宁认为,中国的发展要靠提高中等收入者的比重。这次两会,他对“扩大中等收入者比重”提出三点建议。“第一,增加就业,让没有职业的人有工作;第二,增加社会保障的收入,让退休者收入增长;第三,工资水平逐步提高。” 厉以宁特别强调,要提高农民收入,最重要的是“三权三证”。“土地承包使用权、宅基地使用权和房产权,可以抵押,可以得到贷款,农民就可以创业去了,国家再适当调整农产品收购价格,这样就能使农民的收入增加。” 厉以宁特意将声音提高一点,“一定要让农民认识到,创业是重要的,每一个家庭农场,每一个家庭的蔬菜大棚、家庭的果园、家庭的养鸡场养猪场都是小微企业,要把它作为小微企业看待,各方面去支持。创业有带动,就业就提高了,农民收入也就提高了。” 明年或许 不参加两会了 今年政府工作报告把GDP的增长目标定为7.5%,CPI目标定为4%。厉以宁认为,这符合我国当前的情况。“当前我们并不是要追求更高的经济增长率,而要稳中求进。‘进’是三个方面的内容,第一要结构优化,否则会造成产能过剩,资源浪费;第二要实现低碳经济,节能减排,走绿色经济的道路;第三,在增长的过程中要更好地解决民生问题。单纯冲高的话,政府多增加点投资,GDP就上去了,但如果结构没调好,会给将来造成麻烦。” 至于CPI控制在4%的目标,厉以宁说:“很多因素我们控制不了,比如石油价格,今年的气候变化,农产品是否遇到大灾大害,但在没有出现大的意外的情况下,还是可能的。” 采访中,这位80多岁的经济学家看起来依旧精神矍铄、思路清晰。但厉以宁表示,做完这届政协委员,他就要退休了。明年或许就不参加两会了。 新华网快讯:全国政协十一届五次会议闭幕会通过了政协第十一届全国委员会第五次会议关于常务委员会工作报告的决议。 称自己从达利园罐装八宝粥中吃出一只苍蝇,市民白女士已为此与达利集团交涉近一个月。认为该产品存在质量问题,她多次与厂家联系,但双方就赔偿问题始终未达成一致。昨天,达利集团北京地区业务代表宋先生否认产品质量存在问题,并表示愿意按1:3的比例给消费者换货。 白女士说 千亿国际官方网站
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